“Jeg kan ikke arbejde med borderline-klienter. De er for krævende.”

Som supervisor hører jeg ofte den udtalelse blandt ellers erfarne terapeuter i min supervision. Og reaktionen er forståelig – mødet med komplekse psykiatriske diagnoser kan udfordre selv den mest kompetente terapeut og vække tvivl om egen faglighed.

Men hvad nu hvis udfordringen ikke ligger i selve diagnosen men i vores grundlæggende forståelse af psykopatologi?

Et nyt perspektiv på psykisk lidelse

Den traditionelle psykopatologi beskriver diagnoser som tilstande lokaliseret i individet. Depression ses som stemningsforstyrrelse, angst som overdreven bekymring og arousal, borderline som ustabil selvoplevelse og relationer.

Den relationelle gestalttilgang tilbyder et radikalt anderledes perspektiv: Psykopatologi som måder at organisere kontakt på.

Set gennem denne linse bliver depression en form for tilbagetrækning fra en overvældende verden. Angst bliver en konstant årvågenhed, udviklet som reaktion på gentagne trusler. Borderline bliver et mønster af intense, ustabile forsøg på at navigere i relationer, når grundlæggende tillid aldrig blev etableret.

Gianni Francesetti beskriver psykiske lidelser som feltfænomener – de opstår ikke i personen, men i feltet mellem person og omverden. Dette perspektiv har vidtrækkende konsekvenser for den terapeutisk praksis. Når en angst klient sidder i terapirummet, manifesterer angsten sig ikke kun hos klienten. Terapeuten kan også mærke en subtil anspændthed, en tendens til at tale hurtigere, måske også en impuls til at holde vejret. Dette er ikke klassisk modoverføring, men feltets måde at organisere sig på – angsten former selve kontakten mellem terapeut og klient.

Overlevelse frem for sygdom

Giovanni Salonia mener at det vi kalder psykopatologi, oprindeligt var kreative tilpasninger til vanskelige omstændigheder. Den depressive tilbagetrækning beskyttede måske barnet mod overvældende krav fra omverdenen. Den paranoide årvågenhed var en nødvendig strategi i et uforudsigeligt miljø. Den tvangsmæssige kontrol skabte orden i kaos.

Problemet opstår, når disse tilpasninger bliver rigide – når de ikke længere er fleksible reaktioner, men fastlåste mønstre. Personen mister evnen til at vælge andre måder at være i kontakt på.

Jan Roubal arbejder med begrebet “now-for-next” (oprindeligt Daniel Stern) – fokus på at bruge nuet som åbning til det næste øjeblik. Frem for ambitiøse mål om symptomfrihed arbejdes der med mikro-justeringer i kontakten. Med en depressiv klient betyder det at klienten kan opdage og udvide små øjeblikke af vitalitet – et glimt i øjet når de omtaler noget betydningsfuldt, en minimal bevægelse fremad når interesse vækkes. Disse tilsyneladende små øjeblikke er kimen til nye kontaktmuligheder.

Kroppen som vidne

Margherita Spagnuolo Lobb understreger kroppens centrale rolle i psykopatologien. Lidelser manifesterer sig ikke kun mentalt, men i bevægelsesmønstre, rytme og kropslig tilstedeværelse.

Klienter med ADHD har eksempelvis ikke blot koncentrationsbesvær – de har en anden rytme og timing, et andet bevægelsesmønster, en anden måde at være tilstede på. Effektiv terapi forudsætter, at terapeuten kan møde og arbejde med disse forskelligheder frem for at insistere på sin egen rytme.

I denne forståelsesramme er terapeuten ikke en neutral observatør, men en aktiv medskaber af feltet. Terapeutens reaktioner bliver værdifuld klinisk information. Træthed hos terapeuten afspejler depressionens energiløshed. Utålmodighed med tvangsprægede klienter afspejler perfektionismens pres. Terapeutens forvirring spejler det kaos, der præger det psykotiske felt. Disse reaktioner er ikke forstyrrelser, men data om hvad der foregår i den terapeutiske relation.

Et paradigmeskift i praksis

Den relationelle tilgang repræsenterer et fundamentalt skift i hvordan vi møder psykisk lidelse. Vi bevæger os fra at spørge “Hvad fejler klienten?” til at undersøge “Hvordan har klienten lært at overleve?”. Fra symptombehandling til arbejde med kontaktmønstre. Fra at se modstand som problem til at forstå modstand som information. Fra patologisering til anerkendelse af kreative tilpasninger.

Denne tilgang kræver både dyb faglig kompetence og grundlæggende ydmyghed. Terapeuten må kunne navigere i komplekse relationelle dynamikker uden at påtage sig ekspertrollen over klientens liv. Det handler om at tilbyde faglig ekspertise inden for rammerne af et ligeværdigt møde – at være en kompetent ledsager frem for en behandler/terapeut, der ved bedst. På Gestaltinstituttets psykoterapeutuddannelse trænes netop denne balance mellem faglig dybde og relationel ydmyghed gennem omfattende supervision og egenterapi.

For terapeuter, der ønsker at arbejde relationelt med psykopatologi, indebærer det først og fremmest at man udvikler evnen til at læse feltdynamikker frem for kun at fokusere på individuelle symptomer. Det betyder også at bruge egne reaktioner som klinisk kompas og arbejde med små, nuancerede bevægelser i kontakten frem for dramatiske interventioner. Det kræver, at vi anerkender klientens kontaktmønstre som meningsfulde tilpasninger og bevarer nysgerrighed frem for diagnostisk kategorisering.

En ny forståelse

Når vi forstår psykopatologi relationelt, bliver diagnosen ikke længere en mur, der adskiller “syge” fra “raske”. Den bliver en dør ind til forståelse af, hvordan dette unikke menneske har lært at navigere i verden.

Spørgsmålet bliver ikke, hvordan vi fjerner symptomerne, men hvordan vi sammen kan øge personens repertoire af kontaktmuligheder. Hvordan vi kan skabe rum for nye måder at være i verden på, uden at invalidere de overlevelsesstrategier, der har bragt personen hertil.

Dette er essensen af relationel gestaltterapeutisk psykopatologi: At møde lidelse ikke som sygdom, men som et menneskeligt forsøg på at være i en verden, der nogle gange er for svær at bære alene.

Denne tilgang til psykopatologi udforskes i dybden på vores efteruddannelse “Psykopatologi – Relationelt arbejde med diagnoser” på Gestaltinstituttet. Her kombineres teoretisk fordybelse med praktisk træning i at arbejde relationelt med forskellige diagnosegrupper.

Vil du læse mere?

Francesetti, G. (Ed.) (2019). Psychopathology, Atmospheres and Clinical Fields. Cambridge Scholars Publishing.

Salonia, G. (2013). “Gestalt Therapy and Psychosis” i Gestalt Therapy in Clinical Practice. FrancoAngeli.

Roubal, J. (2018). Towards a Research Tradition in Gestalt Therapy. Cambridge Scholars.

Spagnuolo Lobb, M. (2013). The Now-for-Next in Psychotherapy. FrancoAngeli.